两会聚焦天价药：终于有人把原因说清楚了……

李东生

　　2018年，一部深刻揭露社会现实的电影《我不是药神》在网络霸屏，引得全民热议！电影改编自一个真实的“天价药”故事，瑞士诺华生产的抗癌药“格列卫”（甲磺酸伊马替尼）在中国售价23500元一盒，全球最高！同样一盒药在香港17000元、美国13600元、澳大利亚10000元左右、韩国约为3000元，而印度仿制药不到200元……

　　一模一样的药品为何偏要在中国定个“天价”？

　　学界、业界乃至民间均有不少人士从不同角度给出了分析或回应。遗憾的是，截至目前，这些论断都缺乏基本的事实支撑和有效论证，有些甚至故意歪曲事实、混淆视听。

　　如，有人将“天价药”原因归咎于原研药厂“唯利是图”，为了“暴利”不惜对癌症患者敲骨吸髓。但这无法解释，一模一样的药，为何美国售价只有中国的一半，韩国只有中国的1/8？是我们“人傻钱多”吗？

　　再如，有人以印度仿制药价格便宜为依据，将“天价药”原因归咎于专利保护制度。这一论断忽视了两个最基本的事实：一是，美、韩、澳、香港都严格实施专利保护，为何其药价远远低于中国？二是，格列卫的中国专利期在2013年4月1日就已期满，国内药厂石药欧意和江苏豪森均生产了“格列卫”仿制药，然而，2015年国内仿制药各省中标价在3700-4200元之间，仍是印度仿制药的20倍！

　　还有人将中国“天价药”原因归咎于中国17%的增值税比欧美国家8.8%的增值税率高。这种观点不值一驳，不用算就可看出，8.2%的税率差根本无法解释中国药价与欧美数倍乃至十几倍的价差。

　　最为荒谬的是，有一种观点宣称中国药价虚高的原因在于“流通环节过多、层层加价”，药品每流通一次，就至少加价20%，经过流通环节层层加价以后，进入医院的药价就翻了六七倍。这里忽略了一个基本客观事实，那就是中国公立医疗机构的药品采购价是由有关部门主导的药品集中招标采购确定的中标价，药品从出厂到进入医院的过程中，无论是经过1个环节，还是经过10000个环节，最终的价格都是且只能是中标价。“流通环节过多、层层加价导致药价虚高”的论断显然是背离、歪曲了基本事实。

　　事实上，“天价药”远非“格列卫”这一个，从央视近年报道就可发现，“天价药”在中国是长期普遍现象：

　　2010年，芦笋片中标价比市场价虚高1300%，医生收受的回扣占药价40%；

　　2011年，虚高2000%的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价0.6元／支，北京市中标价11元/支，公立医院顺价加价15%后零售价12.65元／支，医生回扣4.4元/支，占中标价40%；相同药品，山东一家民营医院从市场上购买价格为0.64元/支，而其零售价仅为2元/支，不及北京公立医院1/6。

　　2013年，GSK中国副总裁梁宏承认，“商业贿赂行为的价码只能分摊到药品中，最后由患者埋单。成本仅30元的药，最终卖到患者手里可能达到300元，药价是成本价的十倍或数十倍，其秘密就在于此。”

　　2013年，福建漳州全市公立医院100%涉案，药价中的50%是公关费，药品的招标、配送、采购、使用，每一个环节都有腐败；

　　2015年，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕指出，“公立医院90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”

　　2016年，央视《高回扣下的高药价》曝光了上海、湖南的6家大型公立三甲医院药品中标价相对市场价虚高600%-1000%，回扣占中标价30%-40%，医药代表提成占10%……

　　以上仅为冰山一角，长期以来，药价虚高是普遍现象，虚高药价背后是回扣泛滥成灾。

　　凡是普遍存在的现象，一定是体制机制上的问题。那么，我国公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥的根本原因何在呢？

　　答案是：我国实施的世界上绝无仅有的两项政策——政府主导的药品集中招标定价和零差率政策——倒逼药企开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争。

　　首先，谁采购、谁定价，是市场经济体制的最基本原则，天经地义。但我国政府主导的药品集中招标采购政策却规定公立医疗机构只能按照有关部门确定的中标价格采购药品，剥夺了医疗机构这一真正药品采购者本应拥有的确定药品采购价的权力。由于有关部门并不是真正的药品采购者和使用者，因而“政府主导”下的“集中采购”尽管变换了很多名称（集中采购、双信封制、GPO、药交所、带量采购、分类采购等），但实际上一直是以“集中采购”之名，行“政府定价”之实。在医疗机构的药品采购价格被有关部门事先确定的情况下，药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不在地下开展隐性交易的竞争。

　　再者，逐利是人的本性。“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往”，“逐利”是市场经济条件下市场主体从事经济活动的主要目的。人类社会的发展历史证明，任何限制、禁止逐利的措施都不可能消灭人类的“逐利”本性，只可能倒逼人们以扭曲的方式逐利，结果反而增加制度性交易成本，让社会更加腐败和黑暗。以破除公立医院逐利机制为由的药品零差率政策，使得药企无法以公开的价格让利来竞争交易机会和市场份额，就不得不以隐性让利的方式——暗中给医生提供回扣——来竞争交易机会和市场份额。

　　由此可见，政府主导的药品集中招标采购与零差率这两项政策叠加在一起，破坏了正常的市场竞争体系，让公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企只能在地下开展隐性交易（回扣促销）的方式开展竞争，药企要想不被淘汰，只有“高定价、大回扣”这一条路可走。

　　问题既然如此严重，原因显而易见且被社会广为诟病，为何不取消、反而还要坚持集中招标采购和零差率这两项政策呢？

　　这是因为，在这两项不当管制政策的倒逼下，我国公立医疗机构的药品购销从出厂到入院直至销售给患者，形成了一个完整的地下市场化体系，其中的隐性利益链不但包括医生，还包括有关部门官员、医院院长、科室主任、医药代表等。目前，据媒体报道药品在公立医院销售的利益分配比例以中标价为基数大体如下：

　　

　　“高定价”是“大回扣”的前提！对于投标药厂而言，若低价中标，由于没有给回扣的空间，药品就不可能有销量，不得不接受“中标死”的悲惨结局；若通过公关而高价中标，回扣空间大，药品销量就会暴涨。药品集中招标采购因此决定着全国4000多家药厂的命运，每一次招都是生死大战，为了谋求高价中标，为后续回扣促销预留足够的空间，药厂（或指定代理商）必须想尽一切办法、动用一切资源公关招标机构。目前，我国公立医院年药品采购额约10000亿元，攻关招标机构的费用达300亿（按3%），平摊每省约10亿。可以说，这两项政策让有关部门成为权力极大的肥缺，我国“天价药”的真正原因就在于此。

　　中国社科院朱恒鹏教授曾指出：“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程”。

　　药价虚高、回扣泛滥的背后必然是过度用药。“是药三分毒”，老百姓不但要因此承担不必要的经济负担，且饱受药害之苦。那么，如何解决“药价虚高、回扣泛滥”这一置中国患者于灾难之中的问题呢？办法很简单，那就是效仿日本、台湾等地做法，取消现有的集中招标采购定价和零差率政策，实施政府只管药品医保支付价（非医保药品则为最高零售限价）并动态调整、不管医疗机构的药品采购价和购销差价率。这是拯救中国医改命运的唯一出路！

　　何以见得？因为：

　　第一，在政府不管医疗机构药品采购价格和购销差价率、只管药品医保支付价政策下，医疗机构就能和正常的采购主体一样拥有确定药品采购价的权力和通过降低药品采购价格获利的积极性；

　　第二，在允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价获利的正常激励机制下，医疗机构才有动力降低采购价格，以底价购进，底价购进就没有回扣的空间；

　　第三，没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者的药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；

　　第四，药企没有必要也无法继续实施“高定价、大回扣”的非法竞争方式，只能以价格、服务和品牌为主要竞争手段，利用市场竞争机制发现价格真实信息的目标就会轻松实现；

　　第五，医保部门借助市场竞争机制很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于科学合理的确定和调整药品医保支付价格；

　　第六，获取药品真实的价格信息后，政府可以大致的测算出医疗机构的实际收支状况和医生的实际收入水平，进而为按病种付费等更复杂的改革创造条件、奠定基础。

　　本次机构改革组建了国家医疗保障局，显然是为了解决当前药价虚高、回扣泛滥这一严重且普遍的问题。如果，医保局实施政府只管药品医保支付价并动态调整的政策，我国公立医疗机构的药品供应体系会立即恢复正常，将由暗转明；反之，如果医保局和原有关部门一样，沿用过去的行政管制思维和定价方式，继续管制医疗机构的药品采购价，继续推行零差率政策，那就是“穿新鞋走老路”，药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题不但不会缓解，反而会更加严重，我们还会身处于“天价药”的水深火热之中。