名医杜斌：股骨头坏死如何做到对症用药、个体化成功保髋？

江凯葛

　　很多股骨头坏死患者来到医院，问的第一个问题往往是：“医生，我这个还能保髋吗？”。可见，几乎所有的股骨头坏死患者都希望保住自己的髋关节，但是“履不必同，期以适足”，能否成功保髋，取决于多种因素。何种阶段，股骨头坏死可以成功保髋？股骨头坏死可以采取何种方式保髋？非手术治疗和手术治疗各有哪些有效方式？今天，我们邀请了江苏省中医院杜斌主任，给我们详细讲解关于股骨头坏死如何做到对症用药、个体化成功保髋的系列问题。
　　
　　首先，能不能采取保髋治疗，要看是否符合股骨头坏死保髋的适应症。保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而ONFH保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：早期的ONFH更适宜保髋治疗；年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。若符合，还要根据病变程度，个体化的选择保髋方式。
　　01何种阶段，股骨头坏死可以成功保髋治疗？
　　对于股骨头坏死处于何种阶段可以保髋，学界并没有一个公认的指南，更多的需要临床医生结合诊疗资料综合判断。但目前总的认为一旦出现患侧髋关节疼痛，就提示股骨头开始出现塌陷。
　　学界现在公认的保髋指征为：髋部出现疼痛在半年至1年之内，坏死区在股骨头内侧或中间，股骨头外侧柱完整或外侧柱有轻微塌陷(不超过4mm),坏死范围不超过全头的40/100。
　　02股骨头坏死可以采取何种方式保髋？
　　股骨头坏死之所以成为骨科疑难病，就在于单一的方法不能治愈所有患者。如何保髋？各种保髋方式的适应症？时机？疗效？我们一起来看
　　一.非手术保髋
　　⒈?改变生活方式：控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂质代谢、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。改变生活方式虽不能逆转已经发生的骨破坏，但仍是一种十分重要的保髋策略，尤其是和其他保髋方式同时进行时。
　　⒉?服用药物：从临床研究报道看来，活血健骨，化瘀止痛，用于股骨头缺血性坏死的单方药物（如通络生骨胶囊）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如维生素K）等均对ONFH均有防治作用，因此口服药物在股骨头坏死早中期不失为一种有效的治疗方式。
　　二.手术保髋
　　⒈?股骨头髓芯减压：髓芯减压术较早地被应用于保髋治疗，目前仍是治疗FicatI期和SteinbergI/II期ONFH的金标准。它的主要原理是以孔道迅速释放股骨头内过剩的压力，使已经被水肿压迫的微血管重新恢复血供。
　　股骨头坏死的成因即为股骨头内血供中断，髓芯减压在早期能够及时阻止这种缺血状态。若孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故多枚小孔径股骨头减压术被广泛使用。
　　
　　⒉?死骨清理、植骨、腓骨棒支撑：若骨破坏的程度更重，单纯的髓芯减压已不能满足股骨头修复所需要的血供，破坏的骨组织也无法支撑身体的重量时，死骨清理、植骨、腓骨棒支撑就是首选的保髋方法。
　　死骨清理的目的是清除硬化带，方便新生血管长入和新骨形成；植骨材料可包含自体松质骨、同种异体骨等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。
　　腓骨棒为一坚硬的骨棒，打入股骨头内，形成“支柱”，可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。为骨长入和负重打下基础。
　　
　　
　　
　　⒊?带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术：髋部血运丰富，通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶，可以改善股骨头内循环，促进骨生成。
　　大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂，而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。但单纯的肌骨瓣移植虽然能够重建血供，但其缺乏力学支撑作用，髋关节是人体的承重关节。
　　若想术后能够负重行走，力学支撑必不可少。因此联合第二步的植骨、腓骨棒支撑、或髂骨块移植，可将获益翻倍。

　　03保髋手术，术后6年治疗效果如何？
　　
　　杜斌主任重要总结：
　　并非所有的股骨头坏死都需要全髋关节置换。合理的评估病情，准确判断病变所处分期，选择恰当的保髋方式，很多患者完全能够保住自己的髋关节！
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　　后记：关于通络生骨胶囊
　　通络生骨胶囊是股骨头坏死专科用药，已在全国各地大规模临床应用10几年，这个药已经列入国家中医药局股骨头坏死综合治疗推广示范项目专用药品，并列入了2015年股骨头坏死临床诊治规范药品，既可用于早中期未塌陷股骨头坏死，也可以配合保髋手术一起服用来提高保髋效果。以下为发表在“中华中医药杂志”上的学术论文关于该药品的资料，供大家参考：
　　
　　“广州中医药大学袁浩教授根据其长期治疗股骨头缺血性坏死疾病的经验,结合中医理论,挖掘民间验方开发了"通络生骨胶囊".该方由木豆叶单味药组成,前期研究发现具有"活血化瘀,补肾健骨,消肿止痛"的功效,治疗股骨头缺血性坏死436例513髋,优良率达87%;围手术期668例842髋,优良率达85%.临床运用十余年,疗效确切,深受患者好评.通过本项目研究使南方民间草药"木豆叶"开发为国家中药新药,该药的问世将解决许多股骨头坏死患者的病痛.首先对于早期和中期病程的患者,使用药物治疗完全可以达到治愈;对于晚期患者可以解决围手术期辅助性治疗药物的使用问题;对于中青年患者,可以使其避免或者延迟假体置换手术,提高患者的生存质量.”（摘自“中华中医药杂志”：通络生骨胶囊的研制与开发）